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martedì 21 novembre 2017
 
Il Prof. Luigi Di Bella
 
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Diritto e Giurisprudenza

condanna dell’l’Azienda per i servizi sanitari n. 6 “Friuli occidentale” a dispensare gratuitamente alla ricorrente, anche al di fuori degli ambiti ospedalieri, i farmaci della multiterapia di Bella;
Sentenza TAR Friuli n. 200200355 del 22/03/2002

Ric. n.555/01 R.G.R. N.355/2002Reg. Sent.
repubblica italiana
in nome del popolo italiano
Il Tribunale amministrativo regionale del Friuli - Venezia Giulia, nelle persone dei magistrati:
Vincenzo Sammarco – Presidente
Enzo Di Sciascio - Consigliere
Vincenzo Farina – Consigliere relatore
ha pronunciato la seguente
s e n t e n z a
sul ricorso n.555/01 proposto da OMISSIS, rappresentata e difesa dall’ avv. Rosanna Rovere, con domicilio eletto presso lo studio della medesima ,in Pordenone OMISSIS, e da ritenersi domiciliata presso la Segreteria di questo Tribunale ;
c o n t r o
l’Azienda per i servizi sanitari n. 6 “Friuli occidentale” ,in persona del Direttore generale pro tempore,rappresentata e difesa dall’avv. Vittorina Colò, con domicilio eletto presso lo studio dell’avv. Maritza Filippuzzi, in Trieste, via S.Francesco n. 9 ;
per l’annullamento
del provvedimento del 26.9.2001, prot. n. 30950, con il quale l’Ufficio affari generali e legali della intimata Azienda ha disposto che :”[…..] nessun farmaco compreso nella multiterapia di Bella deve essere più dispensato da codesto distretto"( trattasi del “distretto sanitario nord”);
e per la condanna
dell’intimata Azienda a dispensare gratuitamente alla ricorrente, anche al di fuori degli ambiti ospedalieri, i farmaci della multiterapia di Bella;
Visto il ricorso, ritualmente notificato e depositato presso la Segreteria generale con i relativi allegati;
Visti i motivi aggiunti notificati il 13.12.2001;
Visti gli atti tutti di causa;
Data per letta alla pubblica udienza del 22.3.2002 la relazione del consigliere Vincenzo Farina ed uditi i difensori delle parti costituite;
Ritenuto e considerato in fatto ed in diritto quanto segue:
f a t t o
Espone la ricorrente, affetta da una patologia tumorale, di essersi sottoposta, con risultati positivi, alla multiterapia di Bella.
La medesima ricorrente otteneva dal Giudice del Lavoro di Pordenone, in seguito ad un ricorso proposto ex art. 700 c.p.c., una ordinanza che condannava l’Azienda per i servizi sanitari n. 6 “Friuli occidentale” a dispensarle gratuitamente, anche al di fuori degli ambiti ospedalieri, i farmaci della suddetta multiterapia(ordinanza n. 72/2000 del 18.4.2000).
In sede di giudizio sulla conferma di detta ordinanza, veniva, però, sollevata dalla Azienda questione di giurisdizione, ritenendo radicata nel Giudice amministrativo la competenza a conoscere la causa.
Il Giudice del Lavoro di Pordenone, con sentenza n. 142 del 21.9.2001, condivideva questo assunto, dichiarando il difetto di giurisdizione del Giudice ordinario.
In seguito a ciò, e, segnatamente, in seguito alla perdita di efficacia della ordinanza n. 72/2000 del 18.4.2000, l’intimata Azienda , con il provvedimento impugnato(indirizzato ad Uffici della medesima Azienda), disponeva che :”[…..] nessun farmaco compreso nella multiterapia di Bella deve essere più dispensato da codesto distretto"(trattasi del “distretto sanitario nord”).
Ciò ricordato, e dopo alcuni cenni sul quadro normativo e giurisprudenziale che governerebbe la controversia, la ricorrente sostiene di aver diritto alla somministrazione gratuita, anche al di fuori degli ambiti ospedalieri, dei farmaci della multiterapia di Bella, posto che, da un lato, eventuali provvedimenti assunti dalla Commissione Unica del Farmaco(CUF), che non ammettessero la dispensa gratuita di farmaci “essenziali”(come nel caso della terapia in questione) od “insostituibili”, possono essere disattesi come atti amministrativi non conformi alle leggi ed ai principi generali del diritto; dall’altro, l’attuale normativa, correttamente letta, non escluderebbe la somministrazione gratuita dei ripetuti farmaci.
Con motivi aggiunti notificati il 13.12.2001 la ricorrente ha impugnato il provvedimento prot. n. 33375 del 17.10.2001, con il quale il Responsabile della gestione attività sanitarie dell’Azienda per i servizi sanitari n. 6 “Friuli occidentale” ha respinto la richiesta della ricorrente, volta ad ottenere la erogazione gratuita dei farmaci compresi nel Protocollo Di Bella.
A sostegno di questi motivi la ricorrente ha dedotto gli stessi mezzi del ricorso originario.
Si è costituita in giudizio l’intimata Azienda, chiedendo il rigetto del gravame.
D I R I T T O
1. La ricorrente – osserva preliminarmente il Collegio - ha proposto in questa sede una duplice azione.
Una prima azione,di natura impugnatoria, è diretta alla caducazione: 1) del provvedimento in data 26.9.2001, prot. n. 30950, con il quale l’Ufficio affari generali e legali della intimata Azienda ha disposto che:”[…..] nessun farmaco compreso nella multiterapia di Bella deve essere più dispensato da codesto distretto"(trattasi del “distretto sanitario nord”); 2) del provvedimento prot. n. 33375 del 17.10.2001, con il quale il Responsabile della gestione attività sanitarie dell’Azienda per i servizi sanitari n. 6 “Friuli occidentale” ha respinto la richiesta della ricorrente, volta ad ottenere la erogazione gratuita dei farmaci compresi nel Protocollo Di Bella(provvedimento gravato dai motivi aggiunti notificati il 13.12.2001).
Con una seconda azione l’istante ha chiesto la condanna dell’intimata Azienda a dispensarle gratuitamente , anche al di fuori degli ambiti ospedalieri, i farmaci della multiterapia di Bella.
Questa azione – rileva il Collegio – sembra postulare una preventiva pronuncia di contenuto dichiarativo sul diritto alla somministrazione dei farmaci in parola con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale.
La adozione di siffatta pronuncia dichiarativa esula – ritiene il Collegio - dalla competenza del Giudice amministrativo, posto che la controversia non rientra nella giurisdizione esclusiva di questo Giudice.
Per giungere a questa conclusione occorre prendere le mosse dalla legge 21 luglio 2000, n. 205 , la quale ha dettato :”Disposizioni in materia di giustizia amministrativa “.
Questa legge ha operato una cospicua - ed importante - ridistribuzione della competenza giurisdizionale tra Giudice ordinario e Giudice amministrativo, attribuendo a quest’ultimo, in significativi settori, tra i quali(per quello che qui rileva)quello dei pubblici servizi, la giurisdizione esclusiva (comprensiva, quindi, delle questioni concernenti interessi legittimi e diritti soggettivi).
L’art. 7 di questa legge ha così sostituito l’art. 33 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 80:” 1. Sono devolute alla giurisdizione esclusiva del giudice amministrativo tutte le controversie in materia di pubblici servizi[…..].
2. Tali controversie sono, in particolare, quelle:[…..] e) riguardanti le attività e le prestazioni di ogni genere, anche di natura patrimoniale, rese nell'espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e della pubblica istruzione, con esclusione dei rapporti individuali di utenza con soggetti privati, delle controversie meramente risarcitorie che riguardano il danno alla persona o a cose e delle controversie in materia di invalidità”.
La locuzione:” […..]le attività e le prestazioni di ogni genere, anche di natura patrimoniale, rese nell'espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e della pubblica istruzione, con esclusione dei rapporti individuali di utenza con soggetti privati”[…..] ha dato luogo a letture discordanti. In particolare, l’inciso: ”con esclusione dei rapporti individuali di utenza con soggetti privati” suffragherebbe – così è stato ritenuto – l’assunto per cui resterebbero radicate nella competenza del Giudice ordinario le sole controversie “intercorrenti tra i gestori privati di pubblici servizi ed i singoli utenti”(Cfr., T.A.R. Campania, 28 marzo 2001, n. 1358, e la citata sentenza n. 142 del 21.9.2001 del Giudice del Lavoro di Pordenone). I “ rapporti individuali di utenza con soggetti privati” sarebbero, cioè, quelli tra i “gestori privati di pubblici servizi ed i singoli utenti”.
Tutte le altre controversie, riguardanti le attività e le prestazioni di ogni genere, anche di natura patrimoniale, rese nell'espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e della pubblica istruzione, resterebbero attratte dalla giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo in forza dell’art. 7, comma 2, della legge n. 205 del 2000; in particolare(per quello che qui interessa) sarebbero soggette a questa giurisdizione le controversie – come quella in esame - promosse da singoli utenti del Servizio sanitario nazionale per ottenere le prestazioni cui lo stesso e' istituzionalmente preposto: le controversie, cioè, insorte tra utenti e Servizio sanitario nazionale in relazione alle prestazioni in parola.
Questa interpretazione – osserva il Collegio - non è persuasiva.
Essa si scontra, infatti, con il dato letterale della norma.
Con l’inciso: ” con esclusione dei rapporti individuali di utenza con soggetti privati” il legislatore ha inteso - de plano - operare una limitazione delle controversie soggette alla giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo; giurisdizione – da sottolinearsi - ad amplissimo spettro, relativa, com’è, alle:”attività e le prestazioni di ogni genere, anche di natura patrimoniale, rese nell'espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell'ambito del Servizio sanitario nazionale[….]”.
Quindi, dalle “ attività e le prestazioni di ogni genere” sono esclusi i “rapporti individuali di utenza con soggetti privati”.
Quest'ultimo inciso, per la verità non perspicuo, ma sostanzialmente indicativo del fatto che determinati tipi di rapporti sono esclusi dal paradigma della norma, non è suscettibile di condurre – ritiene il Collegio - alla affermazione che sono sottratte alla giurisdizione esclusiva le controversie “intercorrenti tra i gestori privati di pubblici servizi ed i singoli utenti”: a meno di non operare una evidente forzatura della lettura testuale della norma.
Quest’ultima – alla luce, per l’appunto, di siffatta lettura - si riferisce alle controversie promosse da singoli utenti del servizio sanitario per ottenere le prestazioni cui lo stesso e' istituzionalmente preposto, ossia alle controversie insorte tra utenti e Servizio sanitario nazionale in relazione alle prestazioni in parola(Cfr. Cassazione civile, sez. un., 9 agosto 2000, n. 558).
La esclusione dei “rapporti individuali di utenza con soggetti privati” dalla giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo – ritiene il Collegio - non elimina, però, la giurisdizione di legittimità del medesimo Giudice in ordine alle controversie relative a detti rapporti: ciò in perfetta aderenza al dettato costituzionale(art. 103).
Occorre, poi, tenere conto del fatto che la norma - l’art. 7, comma 2, della legge n. 205 del 2000 - è frutto di una legittima scelta del legislatore, il quale ha ritenuto di assoggettare alla giurisdizione esclusiva amministrativa tutta una serie di controversie – quelle sui pubblici servizi - salvo una categoria specificatamente indicata,e, segnatamente, quella relativa ai “rapporti individuali di utenza con soggetti privati”: le relative controversie permangono nello schema generale della giurisdizione di legittimità.
Pertanto, rispetto a quello sopra richiamato, appare più convincente l’ orientamento espresso dalla Corte di Cassazione, secondo il quale la devoluzione alla giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo, disposta dall'art. 33 del d.lg. 31 marzo 1998 n. 80 per le controversie "riguardanti le attivita' e le prestazioni di ogni genere, anche di natura patrimoniale, rese nell'espletamento di pubblici servizi, ivi comprese quelle rese nell'ambito del S.s.n.", e' esclusa - per espressa previsione della stessa disposizione - per le controversie relative a "rapporti individuali di utenza con i soggetti privati", tra le quali sono da includere le controversie promosse da singoli utenti del servizio sanitario per ottenere le prestazioni cui lo stesso e' istituzionalmente preposto, relativamente alle quali l'individuazione del giudice fornito di giurisdizione deve dunque avvenire non in base al criterio della materia, ma in base a quello della consistenza della situazione giuridica di cui si domanda la tutela, vale a dire riconoscendosi la sussistenza della giurisdizione ordinaria relativamente ai diritti soggettivi ovvero quella generale di legittimita' del Giudice amministrativo relativamente agli interessi legittimi ( Cassazione civile, sez. un., 9 agosto 2000, n. 558 cit.).
Alla stregua delle suesposte osservazioni, non è, pertanto, revocabile in dubbio che nel caso di cui alla attuale controversia si versi proprio in tema di "rapporti individuali di utenza con i soggetti privati", con la conseguenza che non trova spazio la giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo.
Quest’ultimo – ripetesi - rimane però competente in virtù della giurisdizione generale di legittimità.
Al riguardo va detto che il compendio normativo entro il quale si colloca la controversia in esame è sussumibile nel paradigma delle norme di azione e non in quello delle norme di relazione, posto che non è ravvisabile un diritto soggettivo in capo alla ricorrente, bensì un interesse legittimo, essendo evidente – in particolare - un profilo di interesse pubblico nella previsione legislativa dei farmaci erogabili a carico del Servizio sanitario nazionale ovvero a carico del privato, e mancando una norma ad hoc – come meglio si vedrà in prosieguo di trattazione – che attribuisca alla ricorrente il diritto alla erogazione gratuita dei farmaci(Cfr. Cass, sez. un., 10 aprile 1992, n. 4411).
Ne consegue, come corollario, che non vi è spazio per una pronuncia di contenuto dichiarativo.
A questo punto si impone una considerazione essenziale.
A ben vedere, ai fini della risoluzione della attuale controversia, perde – in definitiva - importanza la questione circa il significato da darsi alla locuzione “rapporti individuali di utenza con soggetti privati”: infatti, anche nel caso cui si ritenga che l’inciso si riferisca ai rapporti tra i gestori privati di pubblici servizi ed i singoli utenti, e non ai rapporti tra i singoli utenti ed il Servizio sanitario nazionale, nella fattispecie la giurisdizione – sia pure riguardante una questione involgente interessi legittimi e non diritti soggettivi - sarebbe comunque radicata nel Giudice amministrativo. Come si è visto, l’autorevole arresto della Cassazione(9 agosto 2000, n. 558) ha stabilito che per le controversie promosse dagli utenti del servizio sanitario “l'individuazione del giudice fornito di giurisdizione deve dunque avvenire non in base al criterio della materia, ma in base a quello della consistenza della situazione giuridica di cui si domanda la tutela, vale a dire riconoscendosi la sussistenza della giurisdizione ordinaria relativamente ai diritti soggettivi ovvero quella generale di legittimita' del Giudice amministrativo relativamente agli interessi legittimi.”
Quindi, qualunque sia il significato che si attribuisca alla ripetuta locuzione ( “rapporti individuali di utenza con soggetti privati”), il risultato finale non cambierebbe, giacchè la causa apparterrebbe sempre alla giurisdizione del Giudice amministrativo.
Il discrimine è un altro: al fine di determinare la giurisdizione, occorre fare riferimento alla reale natura delle situazioni soggettive controverse, onde accertare se configurino una posizione di diritto soggettivo ovvero di interesse legittimo(Cfr. Csi, 2 marzo 1990, n. 23 e 28 luglio 1988, n. 125 ).
In questo contesto argomentativo va soggiunto che, quand'anche, per inconcessa ipotesi, si potesse scorgere – in relazione alla controversia de qua - la giurisdizione esclusiva del Giudice amministrativo(sul presupposto della esistenza di un diritto soggettivo), non per questo sarebbe possibile emettere una sentenza dichiarativa nel senso richiesto dalla ricorrente. Ed invero, come sarà dimostrato di qui a poco, la pretesa attorea è comunque priva di fondamento.
La attuale controversia , come si è detto, rientra nella giurisdizione generale di legittimità del Giudice amministrativo: si è già visto che il compendio normativo entro il quale si colloca la controversia in esame è sussumibile nel paradigma delle norme di azione e non di quelle di relazione, posto che non è ravvisabile un diritto soggettivo in capo alla ricorrente, bensì un interesse legittimo, essendo evidente – in particolare - un profilo di interesse pubblico nella previsione legislativa dei farmaci erogabili a carico del Servizio sanitario nazionale ovvero a carico del privato, e mancando una norma ad hoc che attribuisca alla ricorrente il diritto alla erogazione gratuita dei farmaci.
Detto questo, il Collegio osserva che il ricorso si appalesa ammissibile, contrariamente a quanto eccepito dalla resistente Azienda, in quanto è volto alla caducazione di un provvedimento che è direttamente ed immediatamente lesivo dell’interesse sostanziale della ricorrente, ancorchè non indirizzato alla medesima: basti dire che l’oggetto del provvedimento è il seguente:” Somministrazione metodo di Bella. Sig. OMISSIS”.
2. Nel merito, però, il ricorso si appalesa destituito di fondamento.
Infatti, la ricorrente non ha dedotto specifiche doglianze nei confronti dell’impugnato atto dell’A.S.S.: con il quale – ripetesi - l’Ufficio affari generali e legali della intimata Azienda ha disposto che :”[…..] nessun farmaco compreso nella multiterapia di Bella deve essere più dispensato da codesto distretto"( trattasi del “distretto sanitario nord”).
Come si è sopra sottolineato, l’atto è stato motivato essenzialmente dal fatto che è venuta meno l’efficacia della ordinanza n. 72/2000 del 18.4.2000.
Non si è, pertanto, in presenza di un espresso diniego di una richiesta fatta dalla ricorrente(il diniego è stato impugnato con i motivi aggiunti notificati il 13.12.2001); né, tampoco, l'Azienda ha svolto delle considerazioni circa la non spettanza della erogazione gratuita dei medicinali in base al vigente quadro ordinamentale.
Ne consegue che la istante si sarebbe dovuta gravare avverso detto atto , contestandone la specifica motivazione addotta, ovvero altri aspetti intrinseci.
Il ricorso si fonda,invece, ed in modo esclusivo, sull’asserito diritto alla erogazione gratuita dei farmaci della multiterapia di Bella.
Il provvedimento impugnato non è, pertanto, toccato (nel suo contenuto sostanziale) dai rilievi attorei, che hanno tutt’altra valenza.
Il merito della questione, afferente la pretesa alla erogazione gratuita dei farmaci in parola, va, tuttavia, affrontato, perché con il provvedimento prot. n. 33375 del 17.10.2001 il Responsabile della gestione attività sanitarie dell’Azienda per i servizi sanitari n. 6 “Friuli occidentale” ha respinto la richiesta della ricorrente, volta ad ottenere la erogazione gratuita dei farmaci compresi nel Protocollo Di Bella.
Questo provvedimento è stato gravato dai motivi aggiunti notificati il 13.12.2001: pertanto, è necessario esaminare e decidere la questione di fondo afferente la pretesa attorea – dedotta con gli stessi motivi - alla erogazione gratuita dei farmaci in parola.
Le prospettazioni non meritano ingresso.
Come fondatamente sottolineato dalla resistente Amministrazione, va stabilito – in modo risolutivo – che nessuna norma di diritto positivo consente, allo stato, di ritenere legittima la suddetta pretesa .
Il diritto alla assistenza farmaceutica gratuita sussiste solo per i farmaci che la Commissione Unica del Farmaco ha ritenuto di inserire nelle classi A(farmaci essenziali e farmaci per le malattie croniche) e B(farmaci diversi da quelli precedenti, di rilevante interesse terapeutico).
Il farmaco a base di somatostatina (componente fondamentale della ripetuta multiterapia di Bella ) risulta incluso nella classe A, ma solo per la terapia di alcune patologie, tra le quali non rientrano quelle tumorali.
Va ricordato, al riguardo, che la sperimentazione della multiterapia de qua – anche alla stregua dei più aggiornati riscontri scientifici - ha dato risultati complessivamente insoddisfacenti.
Ciò posto, non è inutile ricordare che le vigenti disposizioni non arrecano comunque elementi a favore della tesi esposta dalla deducente: non esiste – ripetesi - alcun diritto alla erogazione dei farmaci della multiterapia di Bella con oneri a carico del Servizio sanitario nazionale.
Il D.L. 17 febbraio 1998, n. 23 (“Disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncologico e altre misure in materia sanitaria”), e convertito in legge, con modificazioni, dall'art. 1, comma 1, L. 8 aprile 1998, n. 94, all’art. 3( Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate), ha previsto che:”1. Fatto salvo il disposto dei commi 2 e 3, il medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata dal Ministero della sanità.
2. In singoli casi il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, ovvero riconosciuta agli effetti dell'applicazione dell'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536 , convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia già approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale.
3. Fino al termine della sperimentazione di cui all'articolo 1, sono fatti salvi gli atti del medico che, limitatamente al campo oncologico, abbia impiegato o impieghi medicinali a base di octreotide o di somatostatina, purché il paziente renda per iscritto il proprio consenso dal quale risulti che i medicinali impiegati sono sottoposti a sperimentazione.[.…]
4. In nessun caso il ricorso, anche improprio, del medico alla facoltà prevista dai commi 2 e 3 può costituire riconoscimento del diritto del paziente alla erogazione dei medicinali a carico del Servizio sanitario nazionale, al di fuori dell'ipotesi disciplinata dall'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536 , convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648.
5. La violazione, da parte del medico, delle disposizioni del presente articolo è oggetto di procedimento disciplinare ai sensi del decreto legislativo del Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233”.
Il D.L. 21 ottobre 1996, n. 536 (“Misure per il contenimento della spesa farmaceutica e la rideterminazione del tetto di spesa per l'anno 1996”), convertito in legge dall'art. 1, L. 23 dicembre 1996, n. 648 , ha stabilito, all’art.1, che: “[….]4. Qualora non esista valida alternativa terapeutica, sono erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, a partire dal 1° gennaio 1997, i medicinali innovativi la cui commercializzazione è autorizzata in altri Stati ma non sul territorio nazionale, i medicinali non ancora autorizzati ma sottoposti a sperimentazione clinica e i medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, inseriti in apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione unica del farmaco conformemente alle procedure ed ai criteri adottati dalla stessa. L'onere derivante dal presente comma, quantificato in lire 30 miliardi per anno, resta a carico del Servizio sanitario nazionale nell'ambito del tetto di spesa programmato per l'assistenza farmaceutica[…….]”.
Si è visto sopra che il diritto alla assistenza farmaceutica gratuita sussiste solo per i farmaci che la Commissione Unica del Farmaco ha ritenuto di inserire nelle classi A(farmaci essenziali e farmaci per le malattie croniche) e B(farmaci diversi da quelli precedenti, di rilevante interesse terapeutico).
Il farmaco a base di somatostatina (componente fondamentale della ripetuta multiterapia di Bella ) risulta incluso nella classe A, ma solo per la terapia di alcune patologie, tra le quali non rientrano quelle tumorali.
Va ricordato, a tal proposito, che la sperimentazione della multiterapia de qua – anche alla stregua dei più aggiornati riscontri scientifici - ha dato risultati complessivamente insoddisfacenti.
L’art. 1(“Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza”)del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (“Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della L. 23 ottobre 1992, n. 421”), come sostituito dall’art. 1 del D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 ("Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della L. 30 novembre 1998, n. 419” ) ha stabilito, tra l’altro, che: “1. La tutela della salute come diritto fondamentale dell'individuo ed interesse della collettività è garantita, nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il Servizio sanitario nazionale, quale complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali e delle altre funzioni e attività svolte dagli enti e istituzioni di rilievo nazionale, nell'ambito dei conferimenti previsti dal decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, nonché delle funzioni conservate allo Stato dal medesimo decreto.
2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3 in coerenza con i princìpi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei princìpi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse .
3. L'individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano sanitario nazionale, è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l'intero sistema di finanza pubblica nel Documento di programmazione economico-finanziaria. Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.[……].
7. Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:
a) non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai princìpi ispiratori del Servizio sanitario nazionale di cui al comma 2;
b) non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;
c) in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza.
8. Le prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e definitive evidenze scientifiche di efficacia possono essere erogate in strutture sanitarie accreditate dal Servizio sanitario nazionale esclusivamente nell'ambito di appositi programmi di sperimentazione autorizzati dal Ministero della sanità.[……]”.
Come si vede agevolmente dalle disposizioni testè riportate, nessun diritto può vantare la ricorrente circa la erogazione gratuita dei farmaci de quibus.
In particolare, va posta la attenzione sul fatto che il richiamato art. 1 del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 come sostituito dall’art. 1 del D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 ha stabilito, significativamente, che: “[……]3. L'individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano sanitario nazionale, è effettuata contestualmente all'individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l'intero sistema di finanza pubblica nel Documento di programmazione economico-finanziaria. Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente.[……].
7. Sono posti a carico del Servizio sanitario le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano, per specifiche condizioni cliniche o di rischio, evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte delle risorse impiegate. Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del Servizio sanitario nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: […….] b) non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate;[…….]”.
Le disposizioni testè riportate, chiare ed inequivocabili, hanno individuato in modo preciso i principi che presiedono alla erogazione della assistenza sanitaria (alla quale va ricondotta anche quella farmaceutica) a carico del Servizio sanitario nazionale.
Nel caso di cui alla attuale controversia difettano pacificamente i presupposti di legge per far luogo alla assistenza gratuita.
Le prestazioni sanitarie richieste non sono, innanzitutto “comprese nei livelli essenziali di assistenza garantite dal Servizio sanitario nazionale a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa, nelle forme e secondo le modalità previste dalla legislazione vigente”, posto che manca una disposizione ad hoc che radichi questo diritto in capo alla deducente.
In secondo luogo, le medesime prestazioni – stante l’esito negativo della sperimentazione della multiterapia Di Bella – non presentano ”evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute; non soddisfano, tampoco, il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza”, e la loro ”efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili".
Non può, infine, non sottolinearsi il fatto che il diritto alla salute previsto dall'art. 32 della Costituzione è stato inteso dalla consolidata giurisprudenza della Corte costituzionale(Cfr. , tra le più recenti, la sent. 17 luglio 1998, n. 267, nonché le sentenze n. 304 del 1994, n. 218 del 1994, n. 247 del 1992, n. 455 del 1990), come il diritto ai trattamenti sanitari necessari per la sua tutela, ed è « garantito ad ogni persona come un diritto costituzionalmente condizionato all'attuazione che il Legislatore ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti». In questa ottica, il “diritto” vantato dalla ricorrente(che in realtà è una mera aspirazione, data la accertata mancanza di una normativa che le conferisca una tutela giuridica, sì da considerare questa aspirazione come una pretesa qualificata e protetta da parte dell’ordinamento, ovverossia un diritto soggettivo perfetto), deve essere contemperato con questi interessi tenendo conto, in particolare, della reale valenza ed efficacia terapeutica dei farmaci in relazione alle patologie considerate, nonché dei limiti oggettivi che lo stesso Legislatore incontra in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone.
Nel quadro di tali principi – osserva il Collegio - il bilanciamento tra valori costituzionalmente rilevanti induce ad affermare che il nucleo essenziale del diritto alla salute deve ritenersi salvaguardato dalle disposizioni di legge e di quelle a contenuto regolamentare sopra richiamate, volte a disciplinare la erogazione dei medicinali a carico del Servizio sanitario nazionale sulla base di una attenta analisi di tutti gli interessi in giuoco.
Non merita, poi, diffuse argomentazioni la osservazione, del tutto intuitiva, per cui il diritto alla salute, tutelato dalla Costituzione nella sua ontologica essenza, non comporta il diritto incondizionato alla prestazione gratuita di assistenza sanitaria o, più esattamente(come nel caso), farmaceutica, sulla base del semplice assunto, scientificamente – peraltro – non dimostrato, e, anzi, confutato, della valenza di una determinata terapia.
Alla stregua di quanto sopra esposto, è dato trarre la conclusione che anche i motivi aggiunti notificati il 13.12.2001 siano destituiti di fondamento. Al riguardo, va rimarcato che il Responsabile della gestione attività sanitarie dell’Azienda per i servizi sanitari n. 6 "Friuli occidentale” ha respinto la richiesta della ricorrente diretta ad ottenere la erogazione gratuita dei farmaci compresi nella multiterapia Di Bella, con una motivazione articolata, rigorosa e plausibile; motivazione sorretta, in particolare, da precisi ed appropriati riferimenti normativi.
3. In conclusione, alla luce delle suesposte osservazioni, il ricorso va in parte dichiarato inammissibile e in parte va respinto; i motivi aggiunti notificati il 13.12.2001 vanno respinti.
4. Sussistono giusti motivi per far luogo alla compensazione delle spese del giudizio.
p. q. m.
il Tribunale amministrativo regionale del Friuli - Venezia Giulia, definitivamente pronunziando sul ricorso in premessa, respinta ogni contraria istanza ed eccezione, lo
dichiara in parte inammissibile e in parte lo rigetta;
rigetta i motivi aggiunti notificati il 13.12.2001.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Trieste, in camera di consiglio, il 22.3.2002.
Vincenzo Sammarco – Presidente
Vincenzo Farina - Estensore
Depositata nella segreteria del Tribunale
il 08 maggio 2002

08/05/2002
   
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