Rassegna scientifica

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Prevenzione in Oncologia

Innanzitutto si possono considerare la prevenzione e la promozione della salute in senso più esteso e non solo in oncologia. Per esempio esiste la prevenzione delle malattie cardiovascolari: una volta individuati i fattori di rischio tramite gli studi epidemiologici possiamo diminuire la mortalità per infarto miocardico modificando le abitudini di vita (es. eliminando il fumo di sigaretta e facendo una discreta attività fisica che comporti un lavoro muscolare di tipo isotonico). Possiamo notare due atteggiamenti: il primo che concerne l'eliminazione dei fattori di rischio (prevenzione primaria) e il secondo di tipo attivo (aumento dell'attività fisica) che consiste nel mettere in atto ciò che migliora il proprio benessere (promozione della salute). Infatti, secondo la definizione dell'O.M.S., la salute non è solo assenza di malattia, ma è uno "stato di completo benessere fisico, psichico e sociale". Analizzando questa definizione si vede che i singoli termini non sono casuali; l'Epidemiologia insegna che un ambiente di lavoro salubre (benessere psichico e sociale) ha un'influenza fondamentale sull'organismo (benessere fisico). Per fare prevenzione in oncologia bisogna tenere conto della storia naturale dei tumori. Si sa dall'Epidemiologia che perché si sviluppi una neoplasia è necessaria l'esposizione ad una certa quantità di una determinata sostanza cancerogena (dose soglia), ma bisogna tenere conto anche della suscettibilità individuale. Inoltre, il processo che porta alla formazione di un tumore solido comincia molti anni prima della diagnosi. Ad esempio, è stato calcolato che i processi che portano alla formazione di una neoplasia mammaria del diametro di un centimetro sono cominciati 8 anni prima; il problema è che non esistono al momento, secondo la Medicina Ufficiale, degli strumenti diagnostici sensibili a tal punto da arrivare prima alla diagnosi. Il tempo di latenza fra l'inizio effettivo del processo neoplastico e la diagnosi si chiama "fase pre clinica". Successivamente, per raddoppiare di dimensioni, la neoplasia non ci mette altri 8 anni, ma solo 6 mesi: segue cioè una cinetica di crescita di tipo esponenziale, quindi una volta fatta diagnosi dobbiamo mettere in atto al più presto le misure terapeutiche adeguate, considerando che si sono già persi alcuni anni di tempo e che molto si sarebbe potuto fare se la diagnosi fosse stata più precoce. Per diagnosi precoce si intende l'individuazione del tumore in fase pre invasiva o l'individuazione di una lesione precancerosa, cioè una alterazione della crescita cellulare denominata "displasia" che lasciata a sé stessa sicuramente evolverà in "neoplasia". Oggi la diagnosi precoce è possibile solo per il carcinoma del collo dell'utero, grazie al Pap-test. Negli altri casi è possibile anticipare la diagnosi rispetto al passato, e questo grazie al miglioramento della sensibilità degli strumenti diagnostici, ma la diagnosi precoce (screening di massa) è possibile solo per la cervice uterina. In altri casi possiamo fare diagnosi precoce nelle popolazioni a rischio. E' il caso del cancro del grosso intestino; a volte nei soggetti a rischio (importante familiarità per cancro del colon-retto) con una colonscopia si può arrivare a diagnosticare un polipo in fase di iniziale degenerazione neoplastica e quindi in fase pre invasiva; in questo modo, eliminando la lesione in fase iniziale, le probabilità di guarigione si avvicinano al 100%. Da tutto ciò si deduce che la diagnosi precoce non ha niente a che vedere con la prevenzione. Per fare prevenzione dobbiamo eliminare i fattori di rischio! Non solo, dobbiamo mettere in atto atteggiamenti che riducono il rischio e che rendono l'organismo meno vulnerabile alle sostanze cancerogene. Da qui l'importanza di una corretta alimentazione che deve tenere conto tra le altre cose anche di quelle sostanze, fra cui alcune vitamine e alcuni oligoelementi che regolano la crescita cellulare (es. betacarotene, vit. A) e che hanno una azione antiossidante (vit. E, Vit. C, selenio). Ma quali sono i fattori di rischio? Gli studi epidemiologici trasversali hanno chiarito il tasso di incidenza e la prevalenza dei diversi tipi di tumore in una determinata popolazione. Il tasso di incidenza è il numero di nuovi casi di tumore in una determinata popolazione (es. la popolazione italiana) in un anno. Il tasso di prevalenza è invece il numero di casi vecchi e nuovi di tumore in un determinato periodo di tempo. Gli studi trasversali sono fondamentali per conoscere la distribuzione di una determinata malattia in una popolazione e come varia con l'età, ma non permettono di effettuare studi statistici sulle cause di tumore. Per questo scopo esistono gli studi epidemiologici longitudinali che sono di due tipi. 1)Studi Caso- Controllo: sono studi storici, retrospettivi e permettono di costruire a ritroso la storia della malattia. Abbiamo il Caso (es. tutti i pazienti con tumore polmonare) e i Controlli (pazienti che non presentano il tumore del polmone). Su questo argomento posso citare lo studio di Doll e Peto (tutti i casi di tumore del polmone negli ospedali di Londra e tutti i controlli). Appaiati i casi ai controlli per sesso ed età, è stato studiato il rapporto fumo di sigaretta/tumore del polmone e quindi il tasso di incidenza nei fumatori e nei non fumatori, arrivando così al Rischio Relativo (Tasso di incidenza nei fumatori/tasso di incidenza nei non fumatori). Si è visto che il Rischio Relativo aumenta in proporzione al numero di sigarette ed esprime il nesso causale fra fattore di rischio ed incidenza della malattia. Per ogni caso di tumore del polmone nei non fumatori si verificano 4 casi di tumore del polmone nei fumatori che fumano 10 sigarette al dì. Da ciò si calcola il Rischio Attribuibile (Casi nei fumatori- Casi nei non fumatori: 4 -1=3); ciò significa che il 75% dei tumori del polmone possono essere prevenuti se si fa una politica efficace contro il fumo di sigaretta. Però lo studio Caso- Controllo è soggetto a molti fattori di confusione perché è uno studio retrospettivo: bisogna costruire a ritroso la storia del fumo di sigaretta e di altri fattori di rischio. 2) Più precisi sono gli studi per Coorte. Consistono nello studio prospettico di due popolazioni (coorti): una esposta e una non esposta ad un determinato fattore di rischio e osservare quanti casi di una determinata malattia si verificano negli anni successivi. Cito come esempio lo studio di Doll sui Medici inglesi fumatori e non fumatori: veniva osservato quanti casi di tumore del polmone comparivano negli anni successivi nei fumatori e nei non fumatori. Gli studi per coorte hanno però dei limiti: il costo elevato e necessitano di molti anni per trarre delle conclusioni; diventano vantaggiosi per malattie molto frequenti, mentre nelle malattie rare si utilizzano preferenzialmente gli studi Caso- Controllo. Tramite questi studi si è visto quali sono i fattori di rischio correlati ai diversi tipi di tumore e si è anche valutato il Tempo di Latenza, cioè il tempo che intercorre fra l'inizio dell'esposizione e l'inizio di un tumore clinicamente manifesto. E' stato osservato che per certi fattori di rischio il tempo di latenza può essere molto lungo. E' il caso dell'esposizione all'asbesto (presente soprattutto nei cantieri navali, ma anche nelle cave ora in disuso del Monferrato e nelle strade ove i Vigili Urbani costituiscono una categoria a rischio) e il mesotelioma pleurico. Il mesotelioma è un tumore rarissimo e l'esposizione professionale all'asbesto comporta un Rischio Relativo pari a 400 (Rischio 400 volte superiore di ammalarsi di mesotelioma negli esposti ad asbesto rispetto alla popolazione mondiale). Il Tempo di Latenza per questo tipo di tumore è molto lungo (35 anni). In definitiva, i fattori di rischio sono i più disparati, ma in sintesi si può affermare che le cause di tumore sono per il 90% di tipo ambientale, mentre per il 10% di tipo virale o genetico (es. retinoblastoma, neuroblastoma, alcuni tumori cerebrali). In alcune Province italiane (non in tutte) esistono dei Registri Tumori, per mezzo dei quali si può dedurre con discreta precisione l'incidenza dei vari tipi di tumore in una popolazione. Vediamo i tassi di incidenza di alcuni tipi di tumore in Italia (1981) e i relativi fattori di rischio. Innanzi tutto l'incidenza al Nord è maggiore che nell'Italia meridionale. Nel 1981 l'incidenza di tutti i tumori è stata di 400/100000 abitanti per i maschi e di 300/100000 abitanti per le femmine. Il cancro dell'esofago (5/100000), più frequente nel maschio, è correlato ai seguenti fattori: alcool, reflusso gastro- esofageo, cibi molto caldi (polenta), fumo di sigaretta. Il cancro dello stomaco (30/100000) è più frequente in alcune regioni del centro- nord (Romagna, Marche, Toscana) ed è correlato alla alimentazione con carne ai ferri (formazione di idrocarburi policiclici). Un altro fattore di rischio è costituito dalle nitrosamine. Inoltre esistono fattori di rischio professionali (carbone, nichel, amianto). Il cancro del colon- retto (50/100000) è correlato a dieta scarsa di fibre. Il cancro del fegato (M 10-15/100000; F5/100000) è correlato a: alcool, virus dell'epatite B e C. Il cancro delle vie biliari (M 4 - 5/100000; F 6 - 8/100000) è correlato allo stato ormonale e alla composizione della bile. La calcolosi biliare (più frequente nella donna) è un fattore di rischio. Il cancro della tiroide rappresenta lo 0.7% di tutti i tumori nella donna e lo 0.2% nel maschio. Fattore di rischio è l'esposizione a radiazioni ionizzanti; è più frequente in aree geografiche ad endemia gozzigena; c'è il sospetto che la somministrazione di fluoro in età infantile aumenti poi il rischio in età adulta. Il cancro del pancreas ha la stessa incidenza nei due sessi (10/100000). E' correlato a: abuso di alcolici, pancreatite cronica, fumo di sigaretta, abuso di caffè, diabete. Il cancro della laringe (M 15/100000; F 1,5/100000) è correlato allo stile di vita (fumo) e a fattori professionali (nichel, cromo, amianto). Il cancro del polmone (M 100/100000; F 20/100000) è correlato al fumo di sigaretta, a fattori di rischio professionali e ambientali (chi vive a Milano ha un rischio di ammalarsi di cancro del polmone come chi fuma 15 sigarette al dì). Il cancro della mammella ha un'incidenza di 90 - 100/100000, quello dell'ovaio 15/100000 e quello dell'endometrio 15 - 20/100000 (sono neoplasie estrogeno- dipendenti e per quanto riguarda la mammella l'intensità e la durata di esposizione alla prolattina rappresenta un fattore di rischio; la terapia sostitutiva in menopausa protratta per più di 5 anni aumenta il rischio di cancro della mammella e dell'endometrio; altri fattori di rischio per il cancro della mammella sono: radiazioni, dieta ricca di grassi. I fitoestrogeni sono invece fattori di protezione. L'esposizione al talco è un fattore di rischio per il cancro dell'ovaio). Il cancro della cervice uterina (10/100000) è correlato a certi virus (alcuni sierotipi di HPV e Herpes-Virus). Il cancro della prostata (30-40/100000), più frequente nell'anziano, sembra avere gli stessi fattori di rischio dei quello del polmone (fumo di sigaretta). Il cancro del testicolo (3,5/100000, più frequente in giovani adulti) riconosce come fattori di rischio il criptorchidismo, traumi, e sembra anche l'esposizione a certi metalli (zinco, cadmio). Il cancro della vescica (M 45/100000; F 10/100000) è correlato a fattori professionali (coloranti azoici, solventi, amine aromatiche) e in certi paesi tropicali (Egitto) a un parassita (Bilarziosi). Il cancro del rene (M 16/100000; F 8/100000) sembra correlato al fumo di sigaretta, alla fenacetina, al piombo e al cadmio. I tumori dell'encefalo (M 8/100000; F 6/100000) sembrano correlati alle radiofrequenze. Non ci sono ancora dati epidemiologici definitivi, ma il sospetto c'è, cosicché il buon senso induce a ritenere che non è necessario aspettare altri 20 anni per esserne certi, ma considera già i campi elettromagnetici (linee dell'alta tensione, telefonini) come fattori di rischio. Per le leucemie (M 10-12/100000; F 8 - 10/100000) ci sono dati che indicano un aumento del rischio per esposizioni a campi elettromagnetici di 0.2 microtesla. Ma sia nelle leucemie come in molti altri tipi di tumore anche le radiazioni ionizzanti sono un importante fattore di rischio. Un fattore di rischio per leucemia è anche la chemioterapia antineoplastica somministrata anni prima per trattare un'altra neoplasia (es. leucemia insorta anni dopo il trattamento con chemioterapia del linfoma di Hodgkin). Possiamo riassumere che i fattori ambientali rappresentano il 90% delle cause di tumore. Comprendono la dieta (dieta che previene e dieta che favorisce il cancro: più vantaggiosa una dieta ricca di fibre e con prevalenza di frutta e di verdura); il fumo di sigarette; fattori di rischio fisici (radiofrequenze, radiazioni ionizzanti) e chimici (farmaci, composti chimici, pesticidi, ecc. ). Ogni anno migliaia di nuove sostanze chimiche vengono messe in commercio e solo una piccola parte di queste vengono studiate. Ci sono varie Agenzie Internazionali che hanno studiato i fattori di rischio per lo sviluppo dei tumori. La più autorevole è l'International Agency for Research on Cancer (IARC) che propone la seguente classificazione: - Gruppo 1: Cancerogeni certi per l'uomo (es.: arsenico, benzene, cromo, nichel, cloruro di vinile ecc.). - Gruppo 2A: Cancerogeni probabili per l'uomo (formaldeide, benzopirene ecc.). - Gruppo 2B: Possibili cancerogeni (cancerogenicità certa nell'animale; cancerogenicità non confermata da indagini epidemiologiche). - Gruppo 3: Sostanze in cui non si può dire nulla circa la cancerogenicità (dati discordanti fra osservazioni sull'animale e sull'uomo). - Gruppo 4: sostanze probabilmente non cancerogene per l'uomo. Anche molti additivi alimentari rappresentano un rischio, come segnalato dal CRO di Aviano. Riporto di seguito gli additivi considerati tossici: E102, E110, E120, E123, E124, E127, E220, E221, E230, E239, E250, E251, E252, E311, E312, E320, E321, E407, E450, E330 (quest'ultimo è il più pericoloso). Additivi sospetti: E125, E131, E141, E142, E150, E153, E210, E212, E213, E214, E215, E216, E217, E221, E222, E223, E224, E226, E231, E233, E236, E240, E241, E338, E339, E340, E341, E460, E461, E463, E465, E466, E467. In conclusione, il cancro costituisce una delle patologie dei paesi sviluppati. Negli ultimi cent'anni nel nostro paese è diminuita la mortalità per malattie infettive (oggi trascurabile) ed è aumentata quella dovuta a malattie degenerative (malattie cardiovascolari, diabete, malattie demielinizzanti, malattie autoimmuni, tumori). Molti fattori di rischio sono certi e riconosciuti, mentre per altri (radiofrequenze, uranio impoverito) ci sono dei sospetti ma non dati definitivi; per altri fattori (alimenti geneticamente modificati, vaccinazioni) non ci sono dati a lungo termine ma può esserci il sospetto. Ma chi fa lo sforzo di documentarsi certo diventa consapevole di quali possono essere i rischi e questo può servire per cercare per quanto possibile di evitarli (già sarebbe molto eliminare il fumo di sigaretta), per cercare di migliorare il proprio stile di vita. Certo sarebbe molto se si riuscisse a migliorare e rendere più vivibili le nostre città e alcuni ambienti di lavoro, ma questo fa parte di una presa di coscienza collettiva in un'ottica societaria basata non sulla concorrenza di mercato ma sulla cooperazione. Ma, nel nostro piccolo, già faremmo molto se riuscissimo a rientrare in sintonia con la Natura e con i suoi ritmi, già faremmo molto se riuscissimo ad amare e a rispettare la Natura e a riavvicinarci ad essa. Allora avremmo raggiunto uno scopo e certo vedremmo migliorato il nostro stato di salute.

Dott. Elio Martin

Per Vivere 21/03/2002
 
   
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