Rassegna stampa

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Chemio: quello che in genere non viene detto

Sono passati oltre 30 anni da quando l’allora presidente degli Stati Uniti Richard Nixon dichiarò ufficialmente guerra al cancro, malattia che stava diventando un’emergenza sociale, annunciando che avrebbe dirottato sulla ricerca fondi ingentissimi. Da allora, solo negli Stati Uniti, sono stati spesi qualcosa come duemila miliardi di dollari in un filone di ricerca che ha scelto di finanziare e sostenere terapie oncologiche convenzionali, tra cui soprattutto chemioterapia, radioterapia e ormonoterapia, oltre malattia tumorale. Ma di cancro si continua a morire comunque e, come mostra il grafico (figura 1) fornito dal National Cancer Institute americano, la mortalità, a 5 anni dalla diagnosi, negli Stati Uniti è addirittura aumentata [1]. Sono molte le voci che negli anni hanno sollevato perplessità sull’utilizzo di terapie farmacologiche che faticano a rendere il cancro una malattia meno mortale e che arrancano nella cura. Uno studio pubblicato nel 1975 sulla rivista medica Lancet destò scalpore. Quattro ricercatori inglesi effettuarono uno studio prospettico randomizzato su 188 pazienti con cancro inoperabile ai bronchi e scoprirono che la vita media di quelli trattati con chemioterapia completa fu di tre volte più breve rispetto a quelli che non ricevettero alcun trattamento [2]. Ma per lo più queste voci sono rimaste inascoltate e la tendenza è a procedere nel solco sinora segnato, anche se negli ultimi anni la ricerca pare essersi aperta alla sperimentazione di farmaci cosiddetti biologici, ricavati cioè da risorse e sostanze che il corpo stesso produce. Per avere un quadro attuale delle percentuali di sopravvivenza con le terapie convenzionali, nulla è meglio della consultazione dei dati del National Cancer Institute (NCI) americano, uno dei più prestigiosi centri di studio e ricerca sul cancro a livello internazionale, che fornisce informazioni [3] sull’efficacia delle attuali metodiche e sulla sopravvivenza dei malati di cancro. Da queste informazioni non si trae certo un quadro confortante.Innanzi tutto occorre specificare che il NCI, come del resto l’oncologia convenzionale, utilizza la riduzione della massa tumorale e la sopravvivenza media a 5 anni dalla diagnosi come indici di efficacia delle terapie effettuate; ma in alcuni casi la riduzione della massa tumorale non appare essere decisiva per la sopravvivenza del paziente. Inoltre, per otte nere una visione realistica e compiuta dell’efficacia delle terapie oncologiche convenzionali, occorrerebbe poter conoscere le percentuali di sopravvivenza anche ben oltre i 5 anni dalla diagnosi. Ma vediamo qualche esempio sintetico, sulla base delle informazioni tratte dalle schede tecniche fornite dal sito del NCI e redatte per gli operatori sanitari [4]. Cancro renale. Solo il 40% dei pazienti con cancro renale trattato con terapie convenzionali è ancora vivo a 5 anni dalla diagnosi, sempre che il cancro venga diagnosticato in fase precoce e non si presenti invasivo. Il cancro renale è uno dei tumori per i quali sono ben documentati casi di regressione spontanea in assenza di terapia. La resezione chirurgica è il trattamento d’elezione; le terapie sistemiche hanno mostrato solo effetti limitati. Nel cancro al primo stadio la resezione può essere parziale o totale con l’asportazione del rene, di ghiandole, del grasso pararenale e del tessuto intorno; negli stadi successivi è quasi sempre totale. Per coloro che non sono in grado di subìre l’intervento, la terapia radiante ha solo un effetto che viene definito ‘palliativo’. Nel cancro al secondo stadio si esegue quasi sempre la linfoadenectomia, anche se la sua efficacia non è stata provata definitivamente. La terapia radiante viene somministrata prima e dopo l’asportazione del rene, ma non vi sono prove concluive sull’aumento della sopravvivenza rispetto al solo utilizzo della chirurgia. Per questo tipo di cancro al quarto stadio non ci sono cure; sia la radioterapia che la chirurgia sono palliativi. Anche qui sono documentati casi di regressione spontanea: in uno studio prospettico su 73 pazienti con cancro renale avanzato, il 7% ha avuto regressione senza né intervento né terapia. Linfoma Non Hodgkin. Il NCI afferma che con i moderni trattamenti la sopravvivenza a 5 anni può arrivare al 50% dei pazienti; se la forma tumorale è però aggressiva solo il 30-60% dei malati può essere trattato. La stragrande maggioranza delle recidive si ha nei primi 2 anni dopo la terapia. Il NCI raccomanda di valutare attentamente la tossicità del trattamento. Sono in corso numerosi studi clinici per trovare trattamenti più efficaci e i pazienti, se possibile, dovrebbero esservi inclusi. Effetti tardivi dei trattamenti possono essere sterilità permanente, rischio di un secondo cancro, disfunzioni cardiache e leucemia mielogena. Leucemia linfoblastica. Il 60-80% degli adulti con questa leucemia può attendersi una remissione (cioè ritorno a valori normali del sangue) completa dopo terapia, secondo le informazioni del NCI; ma solo il 35-40% di questi pazienti con remissione può vivere fino a 2 anni dopo la diagnosi con un’aggressiva combinazione di chemioterapici. Con trattamenti precoci a base di una combinazione di chemioterapici ci possono essere remissioni nell’80% dei casi ma che durano solo 15 mesi, poi la leucemia ricompare. Questa malattia viene definita spesso fatale e i pazienti che presentano una recidiva dopo la remissione muoiono solitamente nel giro di 1 anno, anche se si riesce ad ottenere una seconda completa remissione. Leucemia mieloide acuta. Dalle informazioni del NCI risulta chiaro, anche in questo caso, che remissione (cioè riduzione della massa tumorale o, nel caso delle leucemie, ritorno alla normalità dei valori ematologici in seguito a terapia convenzionale) non significa sempre sopravvivere al cancro. Infatti i dati del NCI dicono che con terapie convenzionali si ottiene remissione nel 60-70% dei pazienti, ma poi solo il 25% di questi può vivere in media fino a 3 anni dopo la diagnosi.Tra i bambini, il 95% può ottenere remissione, il 75% di questi è ancora vivo a 5 anni dalla diagnosi. Melanoma. Spessissimo in pazienti con questo cancro viene somministrato interferone. Il NCI afferma che la chemioterapia non aumenta la sopravvivenza. È documentata la regressione spontanea, cioè senza trattamenti, del melanoma maligno in casi pari a poco meno dell’1%. Carcinoma del pancreas. Questa forma di cancro, dice il NCI, ha un’altissima mortalità; il cancro del pancreas esocrino ha una percentuale di sopravvivenza a 5 anni inferiore al 4%. I pazienti che hanno un cancro al pancreas ad una fase precocissima senza alcuna estensione all’esterno dell’organo possono sopravvivere fino a 5 anni dopo la diagnosi in una percentuale che va dal 18 al 24%. I pazienti con questo tipo di cancro, a qualunque stadio esso sia, possono essere considerati candidati per studi su nuovi trattamenti poiché chemioterapia, radioterapia e chirurgia hanno dimostrato scarsa efficacia, seppure vengano convenzionalmente usati. Cancro del polmone a cellule non-piccole. Dice il NCI: poiché i trattamenti oggi a disposizione non sono considerati soddisfacenti, i pazienti che hanno i requisiti possono essere considerati candidati per studi sperimentali su nuove forme di trattamento. Spesso se questo cancro è in uno stadio precoce si attua un’asportazione chirurgica; la mortalità postoperatoria immediata va dal 3 al 5% e la metà di quelli che sopravvivono presentano una recidiva anche dopo la completa resezione. I pazienti inoperabili trattati con radioterapia hanno una sopravvivenza a 5 anni in una percentuale che va dal 10 al 27%. Uno studio clinico su 1209 pazienti operati per asportare il tumore non ha mostrato alcuna differenza nella sopravvivenza tra malati successivamente trattati con chemioterapici e non trattati. Cancro alla vescica. Ogni volta che è possibile, dice il NCI, i pazienti dovrebbero essere inclusi in studi clinici per migliorare le terapie standard. Fino al 95% dei pazienti con un cancro già piuttosto esteso sono a rischio di progressione della malattia nei 5 anni successivi alla diagnosi. Quando il cancro è molto superficiale ad uno stadio precoce, trattamenti come chirurgia, chemioterapici, radioterapia possono portare ad una sopravvivenza a 5 anni che va dal 55 all’80%. Se il tumore è profondo ed invasivo la sopravvivenza a 5 anni va dal 20 al 40% dei pazienti trattati. Se il tumore invade le visceri pelviche o i linfonodi, casi di sopravvivenza sono rari. L’utilizzo di radioterapia preoperatoria non ha mostrato vantaggi in termini di sopravvivenza. Uno studio randomizzato ha mostrato che, dopo resezione chirurgica, solo il 57% dei membri di un gruppo che aveva ricevuto chemioterapici era vivo dopo 5 anni. Ai pazienti che non possono essere sottoposti a cistectomia radicale, con cancro al terzo stadio, viene somministrata radioterapia con una sopravvivenza a 5 anni del 30%. Non è stato riscontrato miglioramento della sopravvivenza media associando chemioterapia sistemica. Nel cancro al quarto stadio c’è ben poco da fare. Cancro dell’endometrio. Dopo isterectomia, non è provato il miglioramento della sopravvivenza con terapia radiante e gli effetti tossici possono essere notevoli. Con cancro al quarto stadio il trattamento ormonale produce risposta nel 15-30% dei pazienti, ma il NCI non fornisce dati sulla sopravvivenza. Cancro al cervello. Il NCI fornisce schede tecniche per ogni tipo di tumore cerebrale. Si considerano qui, come esempio, l’astrocitoma anaplastico, l’astrocitoma diffuso e il glioblastoma. Il NCI per il primo e il terzo tipo afferma che hanno una bassa percentuale di cura con i trattamenti locali standard e che i malati sono candidati appropriati per studi clinici che provino nuove forme di trattamento. Per il secondo tipo afferma che è più curabile rispetto ad altri tipi, ma che esistono alcune controversie sul trattamento standard composto dalla chirurgia più radioterapia e che alcuni medici preferiscono evitare la radioterapia soprattutto in pazienti con meno di 35 anni. Stando ai dati forniti dal National Cancer Institute americano, risulta auspicabile, ed è stato detto anche da numerosi oncologi, trovare strade diverse che possano garantire percentuali maggiori di sopravvivenza senza gli effetti avversi tossici che le terapie convenzionali hanno e che influiscono non poco sulla qualità della vita. Per av re un’idea di tali effetti tossici, si prendano ad esempio i dati forniti dal dottor Vincenzo Cordiano, stimato ematologo all’ospedale di Valdagno (Vi) e co-autore del libro «La medicina di laboratorio nella pratica medica» [4]. Cordiano, parlando dei trattamenti utilizzati nel Linfoma di Hodgkin afferma che «il tipo di chemioterapia è importante poiché il rischio di leucemia si aggira sul 3% a 10 anni nei soggetti trattati con MOPP o protocolli simili contenenti mecloretamina». «Sono segnalati secondo tumori solidi della mammella, del polmone, della tiroide, delle ossa e del colon soprattutto in soggetti che hanno ricevuto radioterapia. Circa l’80% di questi tumori compare in zone precedentemente irradiate». Cita anche uno studio del NCI, secondo cui «i sopravvissuti avevano il doppio di probabilità di sviluppare un secondo tumore rispetto alla popolazione generale e il rischio rimaneva significativamente elevato per oltre 25 anni», «Tossicità cardiaca – continua Cordiano – può manifestarsi con aterosclerosi co onarica precoce compreso l’infarto, miocardite e pericardite. In pazienti trattati per Linfoma di Hodgkin possono comparire linfomi Non Hodgkin che secondo alcuni studi sarebbero provocati dalla terapia, anche se non è stato sicuramente dimostrato». Da considerare sono anche le affermazioni che si trovano nel materiale del corso di oncologia medica dell’Università di Firenze, coordinato dal professor Roberto Mazzanti. Gli scritti,«Principidi chemioterapia» [5], sono documenti destinati agli studenti della facoltà di medicina, quindi formano i futuri medici. Si legge: «Un agente antitumorale raramente potrà, da solo, eliminare tutte le cellule cancerose senza dare effetti tossici intollerabili per il paziente. La chemioterapia antitumorale è infatti fortemente limitata dalla sua tossicità». Nella relazione del corso coordinato dal prof. Mazzanti sono elencati gli effetti tossici dei diversi chemioterapici. Vediamone alcuni. Agenti alchilanti. «Interagiscono direttamente con il Dna, possono provocare dei legami a ponte (cross-link) tra due filamenti del Dna o anche all’interno dello stesso filamento provocando la rottura completa della molecola di Dna oppure un blocco della trascrizione e della duplicazione. Appartengono al gruppo dei farmaci ciclo aspecifici, cioè danneggiano ogni cellula in qualsiasi fase essa si trovi». Mostarde azotate. «La mecloretamina è un derivato di un gas vescicante usato a scopi bellici, il gas iprite. È mielotossica (neutropenia e trombocitopenia)». La ciclofosfamide può provocare cistite emorragica. «Molto importante è anche la cardiotossicità che consiste in un infarto miocardico massivo con emorragia interstiziale, edema, versamento pericardico ad insorgenza acuta e decorso sfavorevole». Per Ifosfamide: neurotossicità e danno renale. Nitrosuree. «La tossicità dose-limitante è quella del midollo: è tardiva (dopo 4-6 settimane di terapia) e cumulativa. Molto importante anche la tossicità polmonare, renale ed epatica». Procarbazina. «Il principale impiego è la terapia MOPP del linfoma di Hodgkin. Numerosi effetti tossici: neurologici, ematologici, gastroenterologici, alopecia, azospermia. È un potente cancerogeno (induce leucemie acute a breve e a lungo termine)». Antimetaboliti. Tra questi farmaci, il methotrexate, tra le altre cose, «è mielotossico e provoca gravi danni a livello gastroenterico tanto che talvolta è necessario sospendere la terapia: frequenti la mucosite, diarrea, sanguinamento e addirittura la perforazione. È tossico per fegato e reni». Ma i chemioterapici non risultano soltanto tossici per chi li assume (per i malati di cancro questi effetti sono considerati ‘accettabili’ in vista dei possibili effetti terapeutici), ma anche per chi li somministra o sta a contatto con i pazienti che li assumono. A tale proposito risulta interessante la lettura del Rapporto n. 02/16 dell’Istituto Superiore di Sanità che ha preso in considerazione l’esposizione professionale ai chemioterapici antiblastici (CA) [6]. «Proprio a causa delle loro proprietà citotossiche e immunosoppressive – si legge nel Rapporto – gli antiblastici possono paradossalmente causare tumori secondari. Infatti, non sono solo in grado di innescare la trasformazione di cellule normali in maligne, ma tendono a ridurre le difese endogene contro l’insorgenza di neoplasie». E ancora: «Mentre per i pazienti tali effetti tossici sono considerati ‘accettabili’ in vista dei possibili benefici terapeutici, essi non dovrebbero mai colpire i medici, i farmacisti, gli infermieri e gli altri possibili o eratori. Invece, a partire dagli anni ‘70, numerosi studi hanno dimostrato la pericolosità dei CA per gli operatori sanitari». «Alcuni degli effetti tossici che colpiscono i pazienti sono stati osservati anche in operatori sanitari e in particolare in infermieri dei reparti oncologici», prima che venissero introdotte le linee guida per la manipolazione dei CA. Ma anche successivamente sono stati rilevati disturbi a livello oculare, cutaneo e respiratorio causati da CA vescicanti; reazioni allergiche da composti del platino e altri CA; possibili tumori causati da CA cancerogeni; effetti sull’apparato riproduttivo, aumento degli aborti spontanei e delle malformazioni congenite. I danni risultano anche trasmissibili all’apparato riproduttivo dei figli degli operatori sanitari. C’è da chiedersi se queste informazioni vengano fornite dai medici ai malati di cancro quando questi devono prendere una decisione sulla strada da intraprendere. La pratica del cosiddetto consenso informato informa veramente la persona tanto da renderla capace di fare una scelta? Come si vede, la situazione è assai delicata e non può essere affrontata con leggerezza, ma è indubitabile che altre strade dovrebbero essere esplorate e percorse per cercare approcci terapeutici maggiormente efficaci e sicuri. Il National Institute of Health americano, una delle maggiori autorità in campo sanitario a livello mondiale, offre una possibilità di riflessione ulteriore, in quanto ha istituito il National Center for Complementary and Alternative Medicine, cioè il Centro Nazionale per le medicine complementari e alternative [7], che fornisce un’ampia sezione di informazioni dedicate anche all’approccio con il cancro, sottolineando l’esigenza di non ignorare queste diverse strade e di incoraggiare studi clinici in proposito. Di un simile ente istituzionale, in Italia, non esiste né è mai esistito nemmeno un analogo e qui si fatica non poco a reperire materiale scientifico e rigoroso in merito ad approcci terapeutici anticancro differenti dai protocolli convenzionali. Un altro filone imboccato di recente dalla ricerca è quello dei cosiddetti farmaci biologici. Si tratta per esempio del neurormone somatostatina (che blocca l’angiogenesi tumorale, cioè la proliferazione dei vasi sanguigni che alimentano il tumore), della melatonina, dei retinoidi, la cui azione antitumorale è stata dimostrata da migliaia di studi scientifici disponibili sulle banche dati mediche [8], con possibili effetti avversi estremamente meno tossici di chemioterapici e radioterapia. Tali farmaci, che molti conoscono per essere stati associati alla Terapia Di Bella e quindi sminuiti, stanno suscitando invece gli entusiasmi di quegli oncologi di fama internazionale che sono stati proprio i maggiori detrattori di Di Bella stesso. Nel 2002 Umberto Veronesi ha ricevuto persino un premio per l’uso della somatostatina nella lotta ai tumori e ha attestato sulle riviste mediche l’efficacia dei retinoidi nella cura del cancro; il professor Lissoni dell’ospedale San Gerardo di Monza ha pubblicato numerosi studi scientifici sull’azione antitumorale della melatonina; Franco Mandelli, ematologo alla Sapienza di Roma, ha affermato che l’acido retinoico favorisce la cura delle leucemie promielocitiche [9]. E in tanti si augurano che, lasciati da parte pregiudizi, interessi e potere, si possa veramente imboccare la strada di una prioritaria tutela della vita umana. Note: [1] Il grafico è tratto dalla sezione che il National Cancer Institute dedica alle statistiche e ai grafici e si trova in http://cancercontrolplanet.cancer.gov/atlas/timeall.jsp?ac=1 [2] «Treatment of inoperable carcinoma of bronchus», Laing, Berry, Newman, Peto. Lancet, 13 dicembre 1975. [3] Il National Cancer Institute americano ha un aggiornatissimo sito web (www.cancer.gov), dal quale possono essere tratte, sia dai pazienti che dai medici, informazioni sui vari stadi dei diversi tipi di cancro, sulla sopravvivenza a 5 anni, sui trattamenti ritenuti standard e la loro efficacia. Le informazioni qui fornite sono tratte dalle sezioni dedicate agli operatori sanitari, accessibili comunque a tutti. [4] «La medicina di laboratorio nella pratica medica», Selecta Medica, Pavia. Il dottor Vincenzo Cordiano ha curato il capitolo 6, dal titolo «Ematologia clinica e di laboratorio». I dati qui utilizzati si trovano in www.geocities.com/ematologia/varie/hodgkin_coll.html. [5] «Principi di chemioterapia – 2», Corso di oncologia medica, coordinatore prof. Roberto Mazzanti, Università di Firenze. www.med.unifi.it/didonline/Anno-IV/spec-medchirII/oncologiamed/CTparte2.htm. [6] «Esposizione professionale a chemioterapici antiblastici: rischi per la riproduzione e strategie per la prevenzione», Rapporto Istisan n. 02/16, 104 pagine. [7] Il National Center for Complementare and Alternative Medicine è un ente del National Institute of Health. Le informazioni riguardanti il cancro si possono trovare in www.nccam.nih.gov/health/camcancer. [8] Su somatostatina, melatonina e retinoidi si trovano parecchie migliaia di studi pubblicati nella banca dati Med-Line (Pub-Med), data-base messo a disposizione dalla National Library of Medicine americana (www.nlm.nih.gov). Tali studi attestano l’attività antitumorale di queste sostanze, come anche di altre, quali la vitamina C e D. [9] Si veda l’articolo «La rivincita di Di Bella» pubblicato sul numero 9 di «Salute è», settembre 2003. -------------------------------------------------------------------- STATISTICHE NON ATTENDIBILI È consigliabile sull’argomento la lettura di una lettera aperta che il dottor Giuseppe Parisi, presidente di una delle maggiori associazioni italiane a difesa dei consumatori, l’Aduc [1], ha pubblicato sul sito della stessa associazione. Eccone qualche stralcio in merito alle cure contro il cancro: «Ecco che chi ricerca controcorrente, chi mette in discussione le parole d’ordine delle autorità viene punito severamente. È toccata a tanti. Ne cito due, soltanto perchè i più eclatanti. Il professor Luigi Di Bella finito nell’oblio e il dottor Tullio Simoncini, medico oncologo, perseguitato e sospeso dal suo ordine professionale, deriso, mortificato. Per nostra fortuna non si è lasciato intimidire. Intanto restiamo fermi alle maratone Telethon. E ancora le grandi serate tv, con ospiti che raccontano di guarigioni dai tumori ormai all’87%. Sono barzellette che non racconterebbe nessun comico; loro lo fanno. Usano semplici trucchi, ne cito qualcuno. Se viene ospedalizzato un paziente, ad esempio, con un tumore al seno, fatta la terapia, viene poi dimesso, non la chiamano dimissione, ma guarigione. Se dopo tre mesi ritorna con un tumore al fegato, non verrà ricollegato alla sua situazione precedente. Ma c’è di più: se viene dimesso e poi ritorna per controlli e viene di nuovo dimesso, ad ogni passaggio è un dato positivo. Se si viene dimessi 9 volte e si muore una volta sola, alla fine il risultato sarà del 90% di guarigioni e del 10% di mortalità. C’è ancora di più. Per esempio il tumore al testicolo e il tumore al polmone. Del primo si salvano più del 90%, del secondo si arriva a fatica al 10%. Una media stimata sarebbe del 50%, ma non si dice che quelli del testicolo sono solo 2.000, mentre quelli colpiti dal tumore al polmone sono 40.000. Alcuni anni fa fu fatta una grande scoperta, il nuovo farmaco tamoxifen che sembrava capace di bloccare l’insorgenza di tumore al seno. Ma gli scienziati ammisero che aveva un effetto collaterale: provocava tumore all’utero. Inoltre non si conosce se lo stesso paziente potrebbe vivere di più se si escludesse qualsiasi intervento terapeutico. Di contro ci sono le statistiche che parlano chiaro: l’aggressività di un tumore recidivante diventa esponenziale dopo la chemioterapia». Note: [1] L’Aduc, Associazione per il Diritti degli Utenti e Consumatori, ha sede a Firenze in via Cavour 68, telefono 055-290606, sito web www.aduc.it. La lettera del dottor Giuseppe Parisi si trova alla url www.aduc.it/dyn/medicare/art/stampa.php?id=132027

Claudia Benatti

Avvenire 31/03/2006
 
   
indirizzo di questo documento: http://www.atsat.it/articolo.asp?id_articolo=730
   
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